أنا أقر بأني وافقت على قيام الجمعية بعمل بحث ميداني عن حالتي وأتعهد بأن كافة البيانات والمعلومات سواء الفنية أو المالية أو القانونية وغيرها التي قدمتها في هذه الاستمارة جميعها صحيحة لا لبس فيها ولا تحريف ولا تحوير وتطابق صحيح الواقع والقانون. وأقر بالتزامي ومسؤوليتي الكاملة عن عدم صحة كل أو بعض هذه البيانات والمعلومات أو عن الخطأ أو النقص أو عدم الدقة. وأقبل النتائج المترتبة عن كافة هذه الأمور بما فيها استبعادي من الجمعية.